Plăți informale sau șpagă

Determinanți statistici ai plăților informale în sistemul românesc de sănătate

Autor: Anatolie Coșciug | Categoria: Administraţie
20-10-2011

Cu siguranță, utilizarea plăților informale (sau „ mai pe românește spus” – șpaga, mita, bacșișul, ciubucul) în sistemul de sănătate nu este o caracteristică distinctă a societății românești. Toate țările din Europa Centrală și de Est se „bucură” de acest fenomen, asta dacă este să ne raportăm doar la Europa.

Dar dacă este ceva ce caracterizează foarte bine fenomenul plaților informale în România, atunci acel lucru este consecvența cu care plățile informale sunt menționate în rapoartele realizate de diverse organizații internaționale (World Bank, 2000), (Health Care Systems in Transition, 2000) (World Bank, 2004), (Transparency International, 2006), (Health in Transition, 2008, etc. Aproape că nu există studii sau rapoarte privind sistemul medical românesc care să nu aloce măcar câteva capitole discuției despre acest fenomen. Frecvența cu care este abordată această temă pune în evidență de fapt relevanța sa pentru sistemul sanitar românesc și impactul major asupra întregului sistemului de sănătate dar și asupra societății românești.

Plățile informale nu reprezintă o problemă în sine, sau mai corect spus, nu reprezintă o problemă chiar atât de gravă. Dincolo de problema în sine, ele sunt folosite și ca indicator pentru alte grave disfuncționalități existente în acele sisteme de sănătate, plățile informale constituind de fapt efecte ale acestora. Cele mai importante disfuncționalități relaționate cu prezența lor țin de: a) îngrădirea liberului acces la serviciile medicale (în special a populației cu venituri reduse) într-un sistem unde (cel puțin formal) liberul acces este garantat; b) lipsa procesului de „accountability” (responsabilizare) între sistemul de sănătate și alte organisme de control ale statului; c) slaba finanțare sau proasta administrare a finanțelor care se traduce în final, în calitatea scăzută a actului medical. Mai mult, „Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România” arată faptul că datorită plăților directe ale populației în sistemul de sănătate (care includ și plățile informale) populația săracă a României a crescut cu 2% în 2004 iar populația care trăia în sărăcie extremă cu 8% din același motiv.

Cum stăm? Foarte prost

Este o afirmație dură, dar întemeiată pe argumente. Să luăm în considerare următorii 3 indicatori:

  1. Cuantumul plăților informale oferite în sistemul sanitar
  2. Proporţia populaţiei care afirmă că a apelat la plăţi informale în ultimul an
  3. Domeniile medicale în care plățile informale sunt utilizate de către pacienți.

Pentru primul aspect, un studiu efectuat de World Bank în 2004 și continuat de alte studii arată că în România, în fiecare zi, se oferă plăți informale de aproximativ 1,5 milioane de dolari în sistemul de sănătate, sau cel puțin asta era situația pentru perioada 2004 – 2008, adică aproximativ jumătate de miliard de dolari pe an. Spre comparație, un raport similar pentru Ungaria indică o sumă anuală oferită pentru plăți informale în jur de 80 de milioane de  dolari, o suma de 6 ori mai mică, asta în contextul în care Ungaria are jumătate din populaţia României.

În privinţa celui de-al doilea aspect, în 2002, 38% dintre persoanele care au avut contact cu sistemul medical susțineau că au apelat la plățile informale în România; în Slovacia de exemplu proporția era de 18% în 2000, în Ungaria 9% în 2002, etc. De exemplu, procentul celor care afirmă că au oferit plăți informale de orice tip (există 11 tipuri de plăți informale oferite personalului medical) în sistemul de sănătate în cazul studiului care se află la baza acestui articol este de 40,3 %.

Pentru cel de-al treilea indicator, mai multe rapoarte indică următoarea situație: deși fenomenul plăților informale este răspândit în toate țările din zona Europei Centrale și de Est datorită sistemului Semasko adoptat în perioada comunistă și care presupunea accesul liber la serviciile medicale, doar în România plățile informale constituie o barieră în fața accesului liber al pacienților la servicii medicale și doar în România acestea sunt răspândite (din punct de vedere geografic) în întreaga țară, dar și pe toate nivelele serviciilor medicale – primar, ambulatoriu, chirurgie, etc (Central and Eastern European Health Network, 2002), (Global Corruption Report, 2006), (Health in Transition, 2008).

Cine și de ce utilizează plățile informale în România?

Este poate cea mai importantă întrebare din acest domeniu de cercetare. La nivel Europei Centrale și de Est se presupune că la plățile informale vor apela acele persoane care sunt slab educate, cu un venit mic, cu un statut social scăzut și nu în ultimul rând provenite din mediul rural, în timp ce pentru cazul României o serie de articole susțin faptul că ideea de mai sus este parțial adevărată și că ar trebui să se țină cont de faptul că pacienții apelează la plăți informale pentru că doresc să aibă parte de servicii mai bune. Chiar dacă există alternativa serviciilor de sănătate private, mulţi pacienţi preferă să ofere plăţi (informale) suplimentare în sistemul public în speranţa unei creşteri a calităţii serviciilor. Pacienţii plătesc mai mult la public în speranţa să-şi crească calitatea servicilor primite.

Pentru început, în cazul satisfacției respondenților față de calitatea serviciilor medicale în general, media răspunsurilor are valoarea 3, iar mediana are aceeași valoare, pe o scală de la 1 (deloc mulțumit) la 4 (foarte mulțumit). Ceea ce indică aceste rezultate este faptul că pacienții tind să se considere în general mulțumiți de serviciile medicale. Pe lângă faptul că pacienții se declară în general mulțumiți de serviciile medicale primite (atunci de ce mai folosesc plăți informale?) nici premisa că pacienții își permit tratamente mai bune nu este validă, 61% dintre respondenți consideră că veniturile pe care le au le ajung doar pentru strictul necesar sau nici măcar atât.

De asemenea, analiza datelor ne arată faptul că între variabila satisfacție față de serviciile medicale sau satisfacția față serviciile oferite de medicul de familie, și oferirea de plăți informale există o foarte slabă relaţie non-lineară, nesemnificativă statistic, în cazul percepției veniturilor situația fiind similară. Astfel, putem concluziona faptul că premisele ipotezei cum că vor apela la plățile informale acele persoane care își doresc și permit servicii mai bune, sunt false.

Situația se repetă pentru prima ipoteză vehiculată, valabilă în contextul Europei Centrale și de Est. Nici această ipoteză, conform căreia respondenții care sunt mai săraci, cu venituri mai mici, cu o educație scăzută apelează la plăți informale nu este validă: legătura dintre oferirea de plăți informale, educație și venit este slabă și nesemnificativă statistic, găsindu-se doar în cazul variabilelor „mediul de rezidență” și a variabilei „regiune de dezvoltare” o relație semnificativă statistic față de variabila plăți informale.

Altfel spus, pacienții români care utilizează plăți informale nu diferă cu nimic semnificativ față de cei care nu utilizează plăți informale, exceptând regiunea din care provin și mediul de rezidență. În această ordine de idei, pacienții din zona Nord – Est, Sud – Est și Sud folosesc mai puțin plățile informale în sistemul de sănătate comparativ cu pacienții din zona București – Ilfov (cei mai mulți utilizatori), Nord – Vest, Vest. Pe lângă acest lucru, pacienții care locuiesc în localități foarte mari, mari și medii din mediul urban au tendința să folosească plăți informale față de pacienții din localități mici și foarte mici din mediul rural.

De ce sunt aceste rezultate importante?

Anul acesta, Ministerul Sănătății, a lansat Strategia naționala de raționalizare a spitalelor. În aceasta, se argumentează faptul că principalul motiv pentru care se apelează la plățile informale este slaba salarizare a personalului medical. Astfel, se propune o reorganizare a spitalelor, iar o parte din sumele obținute prin reorganizare să se regăsească în salariile personalului medical.

Într-adevăr, slaba salarizare a personalului poate constitui o parte din problema plăților informale (ca de exemplu motivarea acceptării acestora) dar cu siguranță nu se reduce doar la atât. Dar de ce totuși pacienții români apelează la plăți informale mai mult decât alte țări din Centrul și Estul Europei? Ce caracteristică sau caracteristici disting locuitorii zonelor din București, Nordul și Vestul României (cei care apelează la plăți informale) de cei din Sudul și Estul României care le utilizează mai rar? Este greu de dat un răspuns dat fiind faptul că nici una dintre variabilele clasic asociate plăților informale nu influențează semnificativ oferirea acestora în sistemul medical.

Există însă o serie de indicatori din sistemul medical care exprimă într-o forma sau alta accesibilitatea serviciilor sistemului de sănătate. Unul dintre cei mai populari indicatori este numărul de paturi pentru o mie de locuitori (10 mii sau 100 de mii în alte cazuri, în funcție de continent), astfel un număr mai mare de paturi la o mie de locuitori poate fi interpretat ca o accesibilitate crescută a serviciilor medicale pentru pacienți.

O analiză a situației acestui indicator în cele 8 regiuni de dezvoltare ne arată faptul că acele regiuni care au un număr de paturi mai mare la o mie de locuitori, deci cu o accesibilitate a serviciilor medicale mai bună sunt și regiunile unde există tendința mai mare de a se apela la plățile informale. Astfel, clasamentul regiunilor în funcție de tendința de a apela la plăți informale este București – Ilfov,  Nord – Vest, Vest, Centru, Sud – Vest,  Nord – Est, Sud – Est și Sud iar cel în funcție de indicatorul privind accesibilitatea serviciilor medicale este similar, exceptând ordinea regiunilor Nord – Est și Sud – Vest.

Ceea ce argumentăm aici este faptul că ceea ce diferențiază un pacient român care apelează la plăți informale de unul care nu apelează la ele este accesibilitatea serviciilor medicale, cu cât o regiune are o valoare a indicatorului accesibilitate mai mică cu atât scade și șansa să fi oferit sume informale. Simplu spus, plățile informale sunt oferite de pacienți români în mod similar din perspectiva unui număr mare de caracteristici (gen, vârstă, educație, statut social, venituri, etc.) doar că unii au șansa să beneficieze mai mult de serviciile medicale datorită accesibilității mai mari la servicii medicale, lucru care le creează ocazia de a le oferi. Faptul că în mediul rural mic se oferă mai puțin plăți informale decât în mediul urban este încă un argument în favoarea faptului că accesibilitatea este motivul pentru care unii pacienți apelează mai mult la plățile informale decât alții.

Etichetele atasate acestui articol:, , , , , ,

Nu se pot adauga comentarii la acest articol.

» » tipareste acest articol

Plăți informale sau șpagă | Determinanți statistici ai plăților informale în sistemul românesc de sănătate

Autor: Anatolie Coșciug | Categoria: Administraţie

Cu siguranță, utilizarea plăților informale (sau „ mai pe românește spus” – șpaga, mita, bacșișul, ciubucul) în sistemul de sănătate nu este o caracteristică distinctă a societății românești. Toate țările din Europa Centrală și de Est se „bucură” de acest fenomen, asta dacă este să ne raportăm doar la Europa.

Dar dacă este ceva ce caracterizează foarte bine fenomenul plaților informale în România, atunci acel lucru este consecvența cu care plățile informale sunt menționate în rapoartele realizate de diverse organizații internaționale (World Bank, 2000), (Health Care Systems in Transition, 2000) (World Bank, 2004), (Transparency International, 2006), (Health in Transition, 2008, etc. Aproape că nu există studii sau rapoarte privind sistemul medical românesc care să nu aloce măcar câteva capitole discuției despre acest fenomen. Frecvența cu care este abordată această temă pune în evidență de fapt relevanța sa pentru sistemul sanitar românesc și impactul major asupra întregului sistemului de sănătate dar și asupra societății românești.

Plățile informale nu reprezintă o problemă în sine, sau mai corect spus, nu reprezintă o problemă chiar atât de gravă. Dincolo de problema în sine, ele sunt folosite și ca indicator pentru alte grave disfuncționalități existente în acele sisteme de sănătate, plățile informale constituind de fapt efecte ale acestora. Cele mai importante disfuncționalități relaționate cu prezența lor țin de: a) îngrădirea liberului acces la serviciile medicale (în special a populației cu venituri reduse) într-un sistem unde (cel puțin formal) liberul acces este garantat; b) lipsa procesului de „accountability” (responsabilizare) între sistemul de sănătate și alte organisme de control ale statului; c) slaba finanțare sau proasta administrare a finanțelor care se traduce în final, în calitatea scăzută a actului medical. Mai mult, „Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România” arată faptul că datorită plăților directe ale populației în sistemul de sănătate (care includ și plățile informale) populația săracă a României a crescut cu 2% în 2004 iar populația care trăia în sărăcie extremă cu 8% din același motiv.

Cum stăm? Foarte prost

Este o afirmație dură, dar întemeiată pe argumente. Să luăm în considerare următorii 3 indicatori:

  1. Cuantumul plăților informale oferite în sistemul sanitar
  2. Proporţia populaţiei care afirmă că a apelat la plăţi informale în ultimul an
  3. Domeniile medicale în care plățile informale sunt utilizate de către pacienți.

Pentru primul aspect, un studiu efectuat de World Bank în 2004 și continuat de alte studii arată că în România, în fiecare zi, se oferă plăți informale de aproximativ 1,5 milioane de dolari în sistemul de sănătate, sau cel puțin asta era situația pentru perioada 2004 – 2008, adică aproximativ jumătate de miliard de dolari pe an. Spre comparație, un raport similar pentru Ungaria indică o sumă anuală oferită pentru plăți informale în jur de 80 de milioane de  dolari, o suma de 6 ori mai mică, asta în contextul în care Ungaria are jumătate din populaţia României.

În privinţa celui de-al doilea aspect, în 2002, 38% dintre persoanele care au avut contact cu sistemul medical susțineau că au apelat la plățile informale în România; în Slovacia de exemplu proporția era de 18% în 2000, în Ungaria 9% în 2002, etc. De exemplu, procentul celor care afirmă că au oferit plăți informale de orice tip (există 11 tipuri de plăți informale oferite personalului medical) în sistemul de sănătate în cazul studiului care se află la baza acestui articol este de 40,3 %.

Pentru cel de-al treilea indicator, mai multe rapoarte indică următoarea situație: deși fenomenul plăților informale este răspândit în toate țările din zona Europei Centrale și de Est datorită sistemului Semasko adoptat în perioada comunistă și care presupunea accesul liber la serviciile medicale, doar în România plățile informale constituie o barieră în fața accesului liber al pacienților la servicii medicale și doar în România acestea sunt răspândite (din punct de vedere geografic) în întreaga țară, dar și pe toate nivelele serviciilor medicale – primar, ambulatoriu, chirurgie, etc (Central and Eastern European Health Network, 2002), (Global Corruption Report, 2006), (Health in Transition, 2008).

Cine și de ce utilizează plățile informale în România?

Este poate cea mai importantă întrebare din acest domeniu de cercetare. La nivel Europei Centrale și de Est se presupune că la plățile informale vor apela acele persoane care sunt slab educate, cu un venit mic, cu un statut social scăzut și nu în ultimul rând provenite din mediul rural, în timp ce pentru cazul României o serie de articole susțin faptul că ideea de mai sus este parțial adevărată și că ar trebui să se țină cont de faptul că pacienții apelează la plăți informale pentru că doresc să aibă parte de servicii mai bune. Chiar dacă există alternativa serviciilor de sănătate private, mulţi pacienţi preferă să ofere plăţi (informale) suplimentare în sistemul public în speranţa unei creşteri a calităţii serviciilor. Pacienţii plătesc mai mult la public în speranţa să-şi crească calitatea servicilor primite.

Pentru început, în cazul satisfacției respondenților față de calitatea serviciilor medicale în general, media răspunsurilor are valoarea 3, iar mediana are aceeași valoare, pe o scală de la 1 (deloc mulțumit) la 4 (foarte mulțumit). Ceea ce indică aceste rezultate este faptul că pacienții tind să se considere în general mulțumiți de serviciile medicale. Pe lângă faptul că pacienții se declară în general mulțumiți de serviciile medicale primite (atunci de ce mai folosesc plăți informale?) nici premisa că pacienții își permit tratamente mai bune nu este validă, 61% dintre respondenți consideră că veniturile pe care le au le ajung doar pentru strictul necesar sau nici măcar atât.

De asemenea, analiza datelor ne arată faptul că între variabila satisfacție față de serviciile medicale sau satisfacția față serviciile oferite de medicul de familie, și oferirea de plăți informale există o foarte slabă relaţie non-lineară, nesemnificativă statistic, în cazul percepției veniturilor situația fiind similară. Astfel, putem concluziona faptul că premisele ipotezei cum că vor apela la plățile informale acele persoane care își doresc și permit servicii mai bune, sunt false.

Situația se repetă pentru prima ipoteză vehiculată, valabilă în contextul Europei Centrale și de Est. Nici această ipoteză, conform căreia respondenții care sunt mai săraci, cu venituri mai mici, cu o educație scăzută apelează la plăți informale nu este validă: legătura dintre oferirea de plăți informale, educație și venit este slabă și nesemnificativă statistic, găsindu-se doar în cazul variabilelor „mediul de rezidență” și a variabilei „regiune de dezvoltare” o relație semnificativă statistic față de variabila plăți informale.

Altfel spus, pacienții români care utilizează plăți informale nu diferă cu nimic semnificativ față de cei care nu utilizează plăți informale, exceptând regiunea din care provin și mediul de rezidență. În această ordine de idei, pacienții din zona Nord – Est, Sud – Est și Sud folosesc mai puțin plățile informale în sistemul de sănătate comparativ cu pacienții din zona București – Ilfov (cei mai mulți utilizatori), Nord – Vest, Vest. Pe lângă acest lucru, pacienții care locuiesc în localități foarte mari, mari și medii din mediul urban au tendința să folosească plăți informale față de pacienții din localități mici și foarte mici din mediul rural.

De ce sunt aceste rezultate importante?

Anul acesta, Ministerul Sănătății, a lansat Strategia naționala de raționalizare a spitalelor. În aceasta, se argumentează faptul că principalul motiv pentru care se apelează la plățile informale este slaba salarizare a personalului medical. Astfel, se propune o reorganizare a spitalelor, iar o parte din sumele obținute prin reorganizare să se regăsească în salariile personalului medical.

Într-adevăr, slaba salarizare a personalului poate constitui o parte din problema plăților informale (ca de exemplu motivarea acceptării acestora) dar cu siguranță nu se reduce doar la atât. Dar de ce totuși pacienții români apelează la plăți informale mai mult decât alte țări din Centrul și Estul Europei? Ce caracteristică sau caracteristici disting locuitorii zonelor din București, Nordul și Vestul României (cei care apelează la plăți informale) de cei din Sudul și Estul României care le utilizează mai rar? Este greu de dat un răspuns dat fiind faptul că nici una dintre variabilele clasic asociate plăților informale nu influențează semnificativ oferirea acestora în sistemul medical.

Există însă o serie de indicatori din sistemul medical care exprimă într-o forma sau alta accesibilitatea serviciilor sistemului de sănătate. Unul dintre cei mai populari indicatori este numărul de paturi pentru o mie de locuitori (10 mii sau 100 de mii în alte cazuri, în funcție de continent), astfel un număr mai mare de paturi la o mie de locuitori poate fi interpretat ca o accesibilitate crescută a serviciilor medicale pentru pacienți.

O analiză a situației acestui indicator în cele 8 regiuni de dezvoltare ne arată faptul că acele regiuni care au un număr de paturi mai mare la o mie de locuitori, deci cu o accesibilitate a serviciilor medicale mai bună sunt și regiunile unde există tendința mai mare de a se apela la plățile informale. Astfel, clasamentul regiunilor în funcție de tendința de a apela la plăți informale este București – Ilfov,  Nord – Vest, Vest, Centru, Sud – Vest,  Nord – Est, Sud – Est și Sud iar cel în funcție de indicatorul privind accesibilitatea serviciilor medicale este similar, exceptând ordinea regiunilor Nord – Est și Sud – Vest.

Ceea ce argumentăm aici este faptul că ceea ce diferențiază un pacient român care apelează la plăți informale de unul care nu apelează la ele este accesibilitatea serviciilor medicale, cu cât o regiune are o valoare a indicatorului accesibilitate mai mică cu atât scade și șansa să fi oferit sume informale. Simplu spus, plățile informale sunt oferite de pacienți români în mod similar din perspectiva unui număr mare de caracteristici (gen, vârstă, educație, statut social, venituri, etc.) doar că unii au șansa să beneficieze mai mult de serviciile medicale datorită accesibilității mai mari la servicii medicale, lucru care le creează ocazia de a le oferi. Faptul că în mediul rural mic se oferă mai puțin plăți informale decât în mediul urban este încă un argument în favoarea faptului că accesibilitatea este motivul pentru care unii pacienți apelează mai mult la plățile informale decât alții.




Etichetele atasate acestui articol: , , , , , ,